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Determinantes sociales de la salud mental en pandemia

Determinantes sociales de la salud mental en pandemia

1 agosto, 2022

POR NATALIA CUADRA PINO, ESTUDIANTE DE MEDICINA U. FINIS TERRAE.

Hasta la fecha 17 de enero de 2022 se han detectado 5.539.572 fallecidos en el mundo debido a COVID-19 y 328.076.885 contagiados de la misma causa (1). Los sistemas de salud se vieron expuestos a uno de los mayores desafíos del último tiempo, por esto mismo cada día se tiene más información epidemiológica en cuanto a la pandemia y la investigación se ha centrado en aspectos clínicos como la generación de vacunas que actualmente están siendo colocadas con buenos resultados. Sin embargo, existen más consecuencias que los fallecidos o con secuelas post COVID; se ha dejado de lado un área muy importante de la salud que se ha visto afectada severamente debido a la pandemia de COVID-19: la salud mental.

Antes del inicio de la pandemia, Chile ya tenía cifras preocupantes en cuanto a salud mental en la población, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud Mental el 15% de los chilenos mayores de 18 años podría tener depresión (2).

Debido a la pandemia se ha vivido una incertidumbre que jamás imaginamos. Las redes sociales y medios de comunicación nos bombardean con información, hay desconfianza hacia los servicios de salud y el gobierno, inestabilidad económica y cesantía en un contexto de aislamiento social. (2)

Las personas que enferman de COVID-19 tienen más problemas de salud mental, incluyendo depresión, trastornos ansiosos, ataques de pánico, impulsividad, trastornos de somatización, trastornos del sueño, trastorno de estrés postraumático y conducta suicida (3). Una vez que la persona es diagnosticada, hay distintos factores que influyen en su salud mental: estigma social, discriminación, hospitalización prolongada y falta de apoyo social (4).

Un estudio realizado por Hao y sus colegas (5) demostró que el impacto psicológico en personas que enfermaron de COVID-19 es diferente si tenía problemas mentales preexistentes. La prevalencia de ansiedad, impulsividad, problemas de control de ira e ideación suicida es significantemente más elevada en pacientes psiquiátricos (5). Además, un tercio de los pacientes con antecedentes psiquiátricos cumplieron criterios de trastorno de estrés postraumático e insomnio severo (6).

Estudios previos han demostrado que las cifras de depresión, trastornos ansiosos, uso de sustancias y suicidios aumentan en la población general después de crisis económicas (7), por lo que es de esperarse que se repita este patrón en la pandemia de COVID-19. De esta misma manera, revisiones sistemáticas han descubierto que dentro de individuos que se encuentran en aislamiento físico hay mayor prevalencia de depresión, trastornos ansiosos, trastorno de estrés postraumático, trastornos del sueño, crisis de pánico, baja autoestima y falta de autocontrol (8) y estos síntomas se mantienen en el tiempo en un contexto de estresores prolongados como lo son la cuarentena, el miedo a contagiarse, el aburrimiento, la falta de insumos básicos, la falta de información, la inestabilidad económica y el estigma que han ocurrido durante esta pandemia (9).

Un estudio realizado por Lei y sus colegas (10) demostró que la prevalencia de ansiedad y depresión en mayores de 18 años en el sur de China era de 8,3% y 14,6% respectivament; sin embargo, quienes tuvieron a alguien de su círculo social en cuarentena tenían cifras mucho mayores: 12,9% y 22,4% respectivamente (10). Otro estudio realizado por Tang y sus colegas en 2845 estudiantes universitarios en cuarentena en su hogar demostró que el 2,7% de los participantes tenía trastorno de estrés postraumático y el 9% tenía depresión (11).

Otro punto muy importante a considerar es la preocupación por el alza en el número de suicidios debido al deterioro de la salud mental durante la pandemia (12). Se ha reportado un aumento en la prevalencia de comportamientos y pensamientos autolesivos dentro de las personas que padecen COVID-19 (13). Si a esto se le suma la dificultad al acceso a una atención de salud mental de calidad (13) y los estudios previos que demostraron un aumento de los números de suicidios durante la epidemia del SARS-COV1 en 2003 (14), es de esperarse que en esta pandemia también suban las cifras de suicidio. Sin embargo, los estudios han demostrado que las cifras respecto a suicidio durante esta pandemia son dinámicas. A comienzos de la pandemia, hubo un 20% de disminución en la cantidad de suicidios en Japón; sin embargo, meses después se registró un aumento del 7,7% (15). La base de datos de mortalidad infantil nacional del Reino Unido identificó que las muertes por suicidio pueden haber aumentado dentro de los menores de 18 años durante la primera fase de cuarentena (16).

La salud mental de los trabajadores de la salud también es un área importante por considerar, especialmente quienes trabajan en primera línea. El aumento en casos graves de COVID que requieren hospitalización ha colapsado los sistemas de salud, lo que ha generado que el personal de salud deba trabajar más horas de las que realiza regularmente y a un ritmo mucho más intenso para poder dar abasto a la demanda, especialmente de las unidades críticas. A pesar de esto, muchos pacientes siguen muriendo, todo esto genera que el personal de salud esté más propenso a depresión, ansiedad, insomnio (17) y síndrome de burn out (18). Además de esto hay que considerar el miedo frecuente a contagiarse pues son quienes están más expuestos, el cual aumenta cuando no se tienen los elementos de protección personal adecuados (19).

Un estudio con 2299 participantes, donde 2042 eran personal de salud y 257 eran personal administrativo en el mismo centro médico, demostró que el personal de salud de primera línea tiene el doble de probabilidades de experimentar depresión y trastornos ansiosos que el personal no clínico (20).

Otro estudio realizado por Wu y sus colegas (21) demostró que el personal de salud que trabaja en primera línea tiene menos prevalencia de síndrome de burn-out que aquellos que trabajan en centros de salud desempeñándose en tareas clínicas no COVID. Esto demuestra que trabajar en primera línea no es un factor de riesgo independiente para problemas de salud mental, por lo que ambos grupos deben ser considerados para cuidar de su salud mental.

Al analizar todas estas cifras nos damos cuenta que hay causas en común, dentro de las que destacan: aislamiento, dificultades económicas, incertidumbre, miedo a enfermar, dificultad al acceso a atención de salud mental, aburrimiento, falta de insumos básicos, desinformación, estigma social y patologías psiquiátricas previas. Estas causas a su vez se pueden dividir entre aquellas modificables y aquellas no modificables, dando origen a los llamados factores de riesgo.

Es a nivel de los factores de riesgo modificables que se debe actuar para la prevención. No es posible realizar modificaciones en relación al aislamiento pues la cuarentena es una medida efectiva y necesaria para combatir una pandemia, tampoco se puede cambiar el antecedente de padecer una patología psiquiátrica previa, y es muy difícil disminuir la incertidumbre o el miedo a enfermar si se vive dentro de una pandemia mundial. Sin embargo, estas últimas tres situaciones podrían disminuir su efecto en deteriorar la salud mental si se mejorara otra de las causas: el acceso a atención de calidad en salud mental.

Un meta-análisis acerca de la prevalencia de trastornos mentales en la población a nivel mundial estableció que en un año el 17,6% de la población sufrió algún tipo de trastorno mental (22), así mismo 1 de cada 3 personas va a tener o ha tenido algún trastorno mental a lo largo de su vida (22).

Desde 1991 hasta 2016 el porcentaje de años perdidos por discapacidad debido a trastornos mentales (incluyendo abuso de sustancias, demencias, suicidio y autolesión) ha aumentado desde 6,6 a 9,4% (23), además la mayor cantidad de casos de estas enfermedades se encuentran entre los 15 y 40 años, es decir, en edades productivas, donde afectan casi al 16% de la población en ese rango de edad (23).

De acuerdo al Global Burden Disease, dentro de las primeras 20 causas de años de trabajo perdidos, 4 causas son de origen psiquiátrico: en el número 3 se encuentran los trastornos depresivos, en el número 8 los trastornos ansiosos, en el número 18 los trastornos por uso de sustancias y en el número 19 la esquizofrenia (24).

En el año 2019, los trastornos mentales constituyeron la segunda causa de años perdidos por discapacidad a nivel mundial (25). Este grupo de patologías son las que producen más gasto a nivel mundial, después de ellas vienen las patologías cardiovasculares (26).

Considerando las cifras descritas, el gasto asignado a salud mental debería ser acorde a la necesidad; sin embargo, en Chile el 10% del presupuesto del Estado se destina a salud y de este 10%, apenas su 2% es destinado a la salud mental (27). Esto se encuentra muy por debajo del 5% que se había propuesto como meta durante el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2010 (27), del 5% promedio de los países de la OCDE e incluso más por debajo de los países de ingresos altos: Estados Unidos de Norteamérica gasta un 6% del presupuesto de salud en salud mental, Australia el 9,6%, el Reino Unido el 10%, Suecia y Nueva Zelanda el 11% (27).

Además del bajísimo gasto asignado a salud mental, se suma un inadecuado acceso a cuidados de salud mental debido a un déficit severo de recurso humano. El 45% de la población mundial se encuentra en un lugar donde existe 1 psiquiatra cada 100 mil habitantes (28). De todos los trabajadores de la salud a nivel mundial, solo el 1% se dedica a la salud mental (28) y de este 1%, solo el 8% son psiquiatras y el 7% son psicólogos (28).

Es debido a esta realidad que el acceso a atención de calidad de salud mental es insuficiente y este es uno de los puntos importantes hacia los que debe aumentar tanto la prevención (como se mencionó anteriormente), como el tratamiento de los trastornos de salud mental ya desarrollados, sean debidos a la pandemia o no. De este modo, es necesario mejorar el acceso a las intervenciones sociales, los grupos de personas que aún se encuentran asintomáticos o que presentan síntomas leves son quienes más se benefician de ayuda, la que se otorga principalmente a nivel de atención primaria o de grupos de autoayuda (23). También es útil hacer uso de las tecnologías digitales, sobre todo en cuanto a psicoeducación y screening para lograr una atención individual en términos de promoción de la salud (23).

Otro punto importante a considerar dentro de las causas del aumento de cifras de trastornos mentales durante la pandemia consiste en la pobreza, la cual ha aumentado durante la pandemia debido al aumento de la cesantía y la inestabilidad económica que se vive a nivel país. En Chile, la estimación total de ocupados descendió en un 9,9% en 12 meses (29), llegando a una tasa de desocupación del 10,3% durante el trimestre de diciembre 2020 – febrero 2021 (29). Junto con la cesantía llegan la falta de insumos básicos, el miedo y la incertidumbre, lo que genera una serie de trastornos mentales como ya se revisó anteriormente. Es por esto que durante las crisis económicas se debe asegurar y fortalecer una red de apoyo apropiada para asegurar vivienda e insumos básicos a las personas en crisis (30), junto con políticas del mercado laboral que ayuden a la gente cesante a conseguir empleo (30).

Los medios de comunicación también han jugado un rol importante como se mencionó anteriormente, ya que centran la entrega de su información en la cantidad de contagiados y fallecidos actuales, en el colapso del sistema sanitario y el número de camas y ventiladores disponibles. Para que sean un aporte en el cuidado de la salud mental, su rol debería estar enfocado a promover la importancia de esta y la búsqueda de atención, informar acerca de fuentes de ayuda, dar a conocer historias de recuperación y esperanza y evitar titulares alarmistas que pueden aumentar el riesgo de suicidios en la población (31).

Un último punto a destacar dentro de las causas de este aumento de cifras consiste en el aislamiento físico y el aburrimiento. Aquí juegan un rol clave las redes sociales, las que ayudan a mantener contacto con seres queridos, incluso verlos al utilizar una videollamada. Sin embargo, no todos tienen acceso a los aparatos tecnológicos (celular, computador, etc) ni a internet para poder hacer uso de ellos, especialmente los adultos mayores. De acuerdo a la Encuesta de Acceso y Usos de Internet de la Subsecretaría de Telecomunicaciones (32), un 87,4% de los hogares tendría acceso a internet, convirtiendo a Chile en un país con acceso masivo a internet. Sim embargo, al analizar la distribución del acceso según nivel socioeconómico, el segmento ABC1 (clase media) tiene acceso a conexión pagada de internet en un 75,1% mientras que los segmentos D y E tienen acceso en un 24,2% (32). Estos datos demuestran la existencia de una importante brecha digital en Chile, lo cual no solo limita las posibilidades de teletrabajo y educación online para los hogares más pobres (32), sino que también empeora los síntomas de salud mental debido al aislamiento.

Este mismo patrón se repite en cuanto a la televisión pagada, en el segmento ABC1 el 84,1% tiene acceso a televisión pagada, mientras que en los segmentos D y E solo el 59% tiene acceso (32). Esto también es un punto muy importante, ya que en los hogares de menores ingresos la entretención dentro del hogar cumple el rol de mantener a las personas en el interior, cumpliendo la cuarentena (32).

El uso y funcionamiento de un computador también es un aspecto con brechas, en el grupo ABC1 el 92,9% cuenta con esta herramienta, sin embargo, en el segmento C2C3 disminuye a un 64% y en sector DE es del 38,2% (32). Este último dato hace cuestionarnos todos los anteriores pues sin un computador en casa, ¿cómo puedo mantenerme conectado?, ¿cómo puedo acceder a estudiar o trabajar desde la casa?

Cuando investigamos acerca de la conexión a través de celular móvil, se repiten estos datos. El segmento ABC1 tiene conexión en un 87,8%, mientras que el segmento DE tiene un 43% (32). Esto deja en evidencia que hacer una cuarentena en un hogar de altos ingresos no es lo mismo que hacerla en un hogar de bajos ingresos. Los hogares más vulnerables no tienen el mismo acceso a entretención dentro del hogar ni tienen un ambiente adecuado para poder realizar teletrabajo ni estudiar en línea, lo que genera más aburrimiento, insomnio, cesantía y contribuye al desarrollo de trastornos de la salud mental.

Es por esto que es necesario disminuir esta brecha digital, especialmente durante un periodo de confinamiento tan largo como el que hemos vivido. A nivel de colegios, universidades y trabajos se debe asegurar la entrega de un plan de internet a cada uno de sus alumnos o empleados junto con el aseguramiento de que poseen al menos un computador para poder trabajar o estudiar desde casa.

Todo esto genera que la salud mental sea un escenario complejo, se habla mucho acerca de la salud mental, sin embargo, ni las cifras ni las políticas públicas reflejan una mejoría importante. Esta pandemia ha dejado al descubierto muchos aspectos que antes eran ignorados y ha generado mucho más daño que los contagiados y fallecidos por COVID-19. Lamentablemente, la salud mental es un área donde los determinantes sociales de la salud son muy importantes, ya que el ambiente es clave para desarrollar un trastorno en esta área. El concepto que se sigue repitiendo es “pobreza”, es un concepto multidimensional que abarca mucho más que solamente un ingreso económico bajo, implica un acceso insuficiente a salud, una educación de mala calidad por falta de acceso a computador e internet fijo, cesantía por imposibilidad de realizar teletrabajo, falta de insumos básicos, falta de entretención dentro del hogar, etc.

No es posible determinar el tiempo de pandemia que queda, el personal de salud y la gente ya está agotada y abatida. Sin embargo, al dejar de lado las necesidades de insumos básicos, entretención, acceso a salud y educación de calidad en pro de cuidarse durante la pandemia, vale la pena realizarse una segunda pregunta, ¿estamos viviendo ya una segunda pandemia: la de salud mental?

No se trata de desobedecer la cuarentena y olvidar el aislamiento físico. Se trata de que se aseguren las condiciones para poder realizar una adecuada cuarentena en casa donde se aseguren los insumos básicos, la entretención, la educación en línea y teletrabajo y se promocionen fuentes de ayuda para tener un acceso a salud de calidad.

Referencias

  1. Chile CNN. COVID-19 en Chile: Cifras actualizadas. 2022. https://www.cnnchile.com/page/covid-19-en-el-mundo-cifras-actualizadas/
  2. Palacios A. La salud mental en tiempos de pandemias. Global Rheumatology [Internet]. 2020 [citado el 5 de junio de 2021]; Disponible en: https://www.clinicalascondes.cl/BLOG/Listado/Psiquiatria-Adultos/salud-mental-pandemia
  3. Hossain MM, Tasnim S, Sultana A, Faizah F, Mazumder H, Zou L, et al. Epidemiology of mental health problems in COVID-19: a review. F1000Res. 2020;9:636.
  4. Holmes EA, O’Connor RC, Perry VH, Tracey I, Wessely S, Arseneault L, et al. Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science. Lancet Psychiatry. 2020;7(6):547–60.
  5. Hao F, Tan W, Jiang L, Zhang L, Zhao X, Zou Y, et al. Do psychiatric patients experience more psychiatric symptoms during COVID-19 pandemic and lockdown? A case-control study with service and research implications for immunopsychiatry. Brain Behav Immun. 2020;87:100–6.
  6. Bo H-X, Li W, Yang Y, Wang Y, Zhang Q, Cheung T, et al. Posttraumatic stress symptoms and attitude toward crisis mental health services among clinically stable patients with COVID-19 in China. Psychol Med. 2020;51(6):1–2.
  7. Chaves C, Castellanos T, Abrams M, Vazquez C. The impact of economic recessions on depression and individual and social well-being: the case of Spain (2006-2013). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2018;53(9):977–86.
  8. Hossain MM, Sultana A, Purohit N. Mental health outcomes of quarantine and isolation for infection prevention: a systematic umbrella review of the global evidence. Epidemiol Health. 2020;42:e2020038.
  9. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020;395(10227):912–20.
  10. Lei L, Huang X, Zhang S, Yang J, Yang L, Xu M. Comparison of prevalence and associated factors of anxiety and depression among people affected by versus people unaffected by quarantine during the COVID-19 epidemic in southwestern China. Med Sci Monit. 2020;26:e924609.
  11. Tang W, Hu T, Hu B, Jin C, Wang G, Xie C, et al. Prevalence and correlates of PTSD and depressive symptoms one month after the outbreak of the COVID-19 epidemic in a sample of home-quarantined Chinese university students. J Affect Disord. 2020;274:1–7.
  12. Gunnell D, Appleby L, Arensman E, Hawton K, John A, Kapur N, et al. Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020;7(6):468–71.
  13. Iob E, Steptoe A, Fancourt D. Abuse, self-harm and suicidal ideation in the UK during the COVID-19 pandemic. Br J Psychiatry. 2020;217(4):543–6
  14. Zortea TC, Brenna CTA, Joyce M, McClelland H, Tippett M, Tran MM, et al. The impact of infectious disease-related public health emergencies on suicide, suicidal behavior, and suicidal thoughts: A systematic review. Crisis. 2020;1–14.
  15. Ueda M, Nordström R, Matsubayashi T. Suicide and mental health during the COVID-19 pandemic in Japan. J Public Health (Oxf) [Internet]. 2021; Disponible en: https://academic.oup.com/jpubhealth/article-lookup/doi/10.1093/pubmed/fdab113
  16. National Child Mortality Database. Child suicide rates during the COVID-19 pandemic in England: real-time surveillance. [Internet]. 2020; Disponible en: https://www.ncmd.info/wp-content/uploads/2020/07/REF253-2020-NCMD-Summary-Report-on-Child-Suicide-July-2020.pdf
  17. Pappa S, Ntella V, Giannakas T, Giannakoulis VG, Papoutsi E, Katsaounou P. Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun. 2020;88:901–7.
  18. Sultana A, Sharma R, Hossain MM, Bhattacharya S, Purohit N. Burnout among healthcare providers during COVID-19 pandemic: Challenges and evidence-based interventions [Internet]. SocArXiv. 2020 [citado el 6 de junio de 2021]. Disponible en: https://ideas.repec.org/p/osf/socarx/4hxga.html
  19. Ehrlich H, McKenney M, Elkbuli A. Protecting our healthcare workers during the COVID-19 pandemic. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1527–8.
  20. Lu W, Wang H, Lin Y, Li L. Psychological status of medical workforce during the COVID-19 pandemic: A cross-sectional study. Psychiatry Res. 2020;288(112936):112936.
  21. Wu Y, Wang J, Luo C, Hu S, Lin X, Anderson AE, et al. A comparison of burnout frequency among oncology physicians and nurses working on the frontline and usual wards during the COVID-19 epidemic in Wuhan, China. J Pain Symptom Manage. 2020;60(1):e60–5.
  22. Steel Z, Marnane C, Iranpour C, Chey T, Jackson JW, Patel V, et al. The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol. 2014;43(2):476–93.
  23. Patel V, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P, et al. The Lancet Commission on global mental health and sustainable development. Lancet. 2018;392(10157):1553–98.
  24. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1789–858.
  25. GBD Compare [Internet]. Healthdata.org. [citado el 6 de junio de 2021]. Disponible en: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/
  26. Bloom D, Cafiero E, Jané-Llopis E, et al. The Global Economic Burden of Non-communicable diseases [Internet]. Harvard School of Public Health. [citado el 6 de junio de 2021]. Disponible en: www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2011.pdf
  27. Errázuriz P, Valdés C, Vöhringer PA, Calvo E. Mental health financing in Chile: a pending debt. Rev Med Chil. 2015;143(9):1179–86.
  28. World Health Organization. Mental Health Atlas 2014. Genève, Switzerland: World Health Organization; 2015.
  29. Tasa de desocupación nacional alcanzó 10,3% en el trimestre diciembre 2020 – febrero 2021 [Internet]. Ine.cl. [citado el 6 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.ine.cl/prensa/detalle-prensa/2021/03/31/tasa-de-desocupaci%C3%B3n-nacional-alcanz%C3%B3-10-3-en-el-trimestre-diciembre-2020—febrero-2021
  30. Hawton K, Marzano L, Fraser L, Hawley M, Harris-Skillman E, Lainez YX. Reporting on suicidal behaviour and COVID-19-need for caution. Lancet Psychiatry. 2021;8(1):15–7.
  31. Niederkrotenthaler T, Voracek M, Herberth A, Till B, Strauss M, Etzersdorfer E, et al. Role of media reports in completed and prevented suicide: Werther v. Papageno effects. Br J Psychiatry. 2010;197(3):234–43.
  32. Brecha digital y cuarentena: 75% de los hogares con más ingresos cuenta con banda ancha y solo el 24% de los más pobres [Internet]. Udp.cl. [citado el 6 de junio de 2021]. Disponible en: https://ingenieriayciencias.udp.cl/2020/06/19/brecha-digital-y-cuarentena-75-de-los-hogares-con-mas-ingresos-cuenta-con-banda-ancha-y-solo-el-24-de-los-mas-pobres/