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Esterilización de mujeres con discapacidad intelectual

Esterilización de mujeres con discapacidad intelectual: ¿es ético?

7 noviembre, 2023

ANA FIGUEROA, DÉBORA OLIVARES Y BELÉN VIVES, ESTUDIANTES DE PSICOLOGÍA U. FINIS TERRAE.

 

Como sociedad se ha vuelto una realidad el tener que velar por la seguridad y cuidado respecto a abusos sexuales. Abarcando todas las edades, en todos los contextos; pero esto no quita la necesidad de reflexionar en torno a las prácticas que, justificándose en el cuidado de los más indefensos, puedan ser, en realidad, un daño más que un beneficio. ¿Qué es lo que se busca evitar realmente? ¿Quiénes están a cargo de tomar estas decisiones?

Para dar exposición a lo que nos referimos, hablaremos de un caso real, publicado por el Comité de Ética de la Provincia de Castilla, España (1), el cual expone acerca de recurrir a la ligadura de trompas como método anticonceptivo a una mujer con un grado notable de discapacidad intelectual, con un foco centrado en la evitación de un posible embarazo, más que el mero hecho de posibles abusos que pueda recibir.

Los datos que se ofrecen en la consulta son explicados y ampliados por la persona consultante durante la reunión del Comité. Se trata de una usuaria del Centro, de 31 años, con discapacidad intelectual severa, que requiere apoyos generalizados en todas las áreas de habilidades adaptativas (se puede estimar que tiene una edad mental equivalente a los 3 años).

Es la menor de 6 hermanos, tres de ellos también con algún grado de discapacidad intelectual. La madre murió y el padre está jubilado y percibe ayudas económicas. La usuaria está en régimen de residencia en un centro de atención a personas con discapacidad. Al igual que sus hermanos, tiene gran apego familiar a su padre, y acude con gusto al domicilio familiar varias ocasiones al año.

Dada su discapacidad intelectual, no es consciente del significado e implicaciones de la sexualidad, y resulta vulnerable ante posibles abusos, de manera que podría llegar a mantener relaciones sexuales no propiamente consentidas. Por ello se estima necesario recurrir a algún método anticonceptivo. Desde que ingresó en el Centro se han venido utilizando diversos métodos hormonales que, por lo general, le han provocado efectos secundarios graves a nivel físico, emocional y de conducta.

El problema se ha agravado recientemente cuando, tras desaparecer el producto que mejor toleraba, en la consulta ginecológica le han diagnosticado una intolerancia a cualquier tratamiento hormonal. Se ha considerado también la opción del DIU, pero resulta claramente desaconsejable en su caso por las características del útero (bicorne). Ante esta situación, se piensa que la mejor opción sería la ligadura de trompas, para lo que sería necesaria la incapacitación legal, pero no se sabe si el padre accederá a ello pues, si bien por lo general se muestra colaborador, no lo es tanto cuando el asunto tiene implicaciones económicas negativas (se cree que puede relacionar la incapacitación con la posibilidad de perder la ayuda económica que percibe). Si se produce esta negativa, se pregunta si el Centro debe iniciar los trámites y poner en conocimiento de la autoridad judicial la necesidad de realizar la ligadura de trompas. (1)

Este caso deja muestra que muchas veces no es evidente la solución más ética frente a situaciones complejas, por lo que se hace necesario el abordaje desde la bioética entendida como el “estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud examinada a la luz de los valores y de los principios morales” (2). Pudiendo decir de esta forma que la bioética estaría estrechamente relacionada con la ética profesional de cada funcionario de la salud, por ende, es muy importante comprender las implicancias y características de las distintas corrientes bioéticas con las que se pueden analizar y llegar a conclusiones sumamente importantes para los pacientes.
Para entender mejor de lo que hablamos, tratándose de una mujer de 31 años, con un equivalente mental de 3 años, es importante tener presente a Jean Piaget, uno de los autores más importantes en el campo del desarrollo del ser humano. Según lo que plantea este autor en el estudio de las etapas del desarrollo de los niños, la etapa pre-operacional corresponde a la edad que mentalmente tiene la mujer, refiriendo que se enmarca de los 2 a los 7 años de edad. Durante esta etapa previa a las operaciones de desarrollo cognitivo, Piaget observó que los niños aún no entienden lógica concreta y no pueden manipular mentalmente la información como premisa clave de la etapa (3).

Dicho pensamiento pre-operacional del niño se caracteriza por:

  1. Entre los 3 y los 5 años, los niños utilizan el razonamiento basado en la percepción principalmente a través de los sentidos. Este pensamiento aún no es lógico y se caracteriza por ser un pensamiento simbólico que utiliza la imaginación y la creatividad.
  2. El pensamiento del niño es egocéntrico, por lo que no conoce otras perspectivas diferentes a la suya, creyendo que todo el mundo piensa, siente y percibe de la misma manera que él.
  3. No relaciona estados iniciales y finales de un proceso, ignora las transformaciones intermedias. Esto quiere decir que sólo comprende lo que ve en el momento.
  4. Tienen imaginaciones activas y una rica vida de fantasía. Por ejemplo, pueden imaginar que sus juguetes o animales de peluche pueden hablar y jugar con ellos.
  5. Al no tener completo el desarrollo de la cognición y procesos mentales, el concepto de azar aún está lejano a ser comprendido, por lo mismo está tan fija su percepción de causa-efecto directo.
  6. Pueden identificar a una persona como niño o niña. Pero todavía no entienden completamente las diferencias entre los sexos. (4) (5)

Pudiendo entender la mentalidad de una niña de 3 años es que se puede percibir que el alcance de la disautonomía de esta mujer es grande, al mismo tiempo que la comprensión o percepción del mundo y las personas es aún muy inocente. Por lo tanto, su razonamiento estaría muy lejos al de una persona de 31 años, lo que no le permitiría tomar decisiones por sí misma.

Desde esta información, se puede comprender que cualquier tipo de relación sexual que ella mantenga, a pesar de que, eventualmente, diera una respuesta positiva, no sería consensuada. Esto es debido a que ella no es capaz de comprender las implicancias de la sexualidad, de qué trata y qué causa.

Es interesante ejecutar un análisis de este caso desde las perspectiva de diversas corrientes bioéticas para esclarecer esta situación y, a la vez, identificar los diversos énfasis de cada una de ellas. En primer lugar, en el personalismo, corriente que afirma que la persona tiene una dignidad inalienable. Ésta se incluye dentro del concepto central de su antropología, lo que significa que se constituye intrínsecamente dentro del concepto de persona. La inteligencia y la voluntad, acompañadas de los sentimientos, guían las acciones de la persona (6). En el caso de la paciente con retraso, la perspectiva personalista recuerda la dignidad inalienable que ella tiene, a pesar de su retraso mental, por lo que no se puede realizar ninguna acción que vaya en contra de su bienestar físico y emocional. La poca expresividad comunicativa que presenta y que impide que ni la familia ni los doctores sean conscientes de sus decisiones y sus sentires más profundos, no los faculta para tomar decisiones contra su bienestar integral.

En este sentido y, según el objetivo que busca la bioética sobre orientar la mejor decisión posible dentro de los juicios, los valores y la moral, la toma de decisiones correría por parte del tutor responsable de la paciente, en este caso, del padre. Entendiendo la libertad no sólo como libertad de la acción, sino como responsabilidad, la mejor decisión que podría tomarse en este caso es negativa, pues el personalismo tiene como principio la defensa de la vida física, es decir, preservar el cuerpo de la persona. Por ende, la humanización de la relación con el paciente implica conocer sus preferencias, pero como en este caso particular no se puede tomar en cuenta la opinión de la persona a la que van a operar, no se deberá llevar a cabo la operación, especialmente porque no es una intervención con un propósito terapéutico.

En segundo lugar, el caso se puede analizar des la perspectiva del utilitarismo, entendiendo que su principio fundamental se basa en una acción que produzca la mayor felicidad a la mayor cantidad de personas posibles (6). Con la búsqueda de la felicidad a nivel social, en el caso de la paciente con retraso, se buscaría maximizar la felicidad de todos los participantes. Como la mujer no puede dar consentimiento sobre lo que podría o no ocurrir con su cuerpo, la decisión la deben tomar otros. Sin embargo, como se mostró en la exposición del caso, el padre puede no ser demasiado colaborativo con la decisión de la ligadura de trompas debido a la carencia de recursos monetarios. Aunque no se exponga de manera expositiva y concreta cual es la posición del padre respecto a la operación, si se puede apreciar la preocupación de éste sobre su hija. En relación a los profesionales a cargo de ella, es claro que prefieren la ligadura de trompas, de esta manera la paciente puede quedar sin ningún riesgo de embarazo. Esta última postura coincide con el utilitarismo ya que maximiza el placer para la mayoría de los involucrados.

En tercer lugar, la corriente del liberalismo, se centra en la libertad como el máximo bien que los seres humanos pueden alcanzar (7), esta mujer no podría ejercer dicha libertad, ya que, si bien los niños nacen siendo libres a pesar de no poder ejercerla aún, ella se ha quedado estancada en una edad mental en la que nunca podrá ejercer esta libertad. Por ende, no podría ejercer de forma adecuada sus facultades conscientemente y a través de su razón. En este caso la libertad la ejercen los que están a su cargo y la decisión que se tome dependerá de lo que ellos interpreten como lo bueno para ella.

Por su parte, la corriente del sociobiologismo, que sugiere que los valores morales deben modificarse de modo evolutivo manteniendo el equilibrio en el sistema y donde prima la sobrevivencia del más fuerte (7). Es claro que la vida de esta mujer con retraso mental tiene menor valor que la de las personas con desarrollo intelectual normal, por lo que no sólo autorizaría la ligadura de trompas, sino que limitaría los recursos que se invierten en sus cuidados.

En relación a la deontología, cuyo imperativo categórico dice “obra sólo de forma que puedas desear que la máxima de tu acción se convierta en una ley universal” (8). Por lo que es útil para identificar las normas generales de las profesiones y sus implicancias morales. En este caso, coincide en gran medida con el personalismo, ya que prima la dignidad inalienable de la persona, por lo que, es muy cuestionable realizar una intervención sin un propósito terapéutico.
Es pues, habiendo entendido los puntos anteriormente mencionados, es pertinente considerar que la corriente del personalismo es la que más se adecua al caso, donde el problema fundamental es que esta mujer no tendría lo que todos conocemos como intimidad, esos pensamientos que tenemos sólo para nosotros y que nos ayudan a discernir entre lo que nos parece bien y lo que no. Por lo tanto, sería imposible que ella expresara sus deseos a través de relaciones íntimas, ya que para llegar a estas se debe decidir compartir estos pensamientos y gustos más profundos e inviolables. Lo anterior se debe a que ella no poseería un mundo interior bien estructurado ni un razonamiento bien desarrollado.

Si se le realiza la intervención, la dignidad de la paciente se vería trastocada, pues dentro de la comunicación médico-paciente no se tomaría en cuenta la dignidad como un factor determinante, pues la paciente no tiene ningún defecto físico que pueda estar presentando un problema para su vida. Desde la perspectiva de la intimidad, nosotros decidimos actuar de cierta forma para hacer las cosas que nos gustan y nos hagan más felices, al no tener esta capacidad, esta mujer podría ser fuertemente influenciada por los otros para hacer cosas que no sabe si están bien o no. Por lo tanto, bajo su razonamiento serían solo actos, quizás juegos, pero no podría llegar a comprender qué es lo que hará realmente y, por ende, no estaría ejerciendo realmente su libertad.

De esta forma, podemos reflexionar que desde la premisa del caso que la mujer “podría llegar a mantener relaciones sexuales no propiamente consentidas” (6), es derechamente una violación, lo que nos lleva a cuestionarnos su entorno y realmente cuál es el enfoque que se le estaría dando a la intervención quirúrgica. Si bien, es para evitar el embarazo, se puede plantear que se habla de alguien que piensa como niño de 3 años, quien obviamente no tendrá relaciones sexuales consensuadas y por ende dichas relaciones serían violaciones. El foco está malamente desviado a evitar plenamente el embarazo, más que cuidar la integridad de la paciente y resguardar un entorno seguro, ya sea en su casa o en el hogar donde reside. Además, esterilizarla la vuelve más propensa al abuso.

Es por esto que, desde la perspectiva psicológica, podemos inferir que más allá de una ligadura de trompas o tratamientos anticonceptivos, es necesaria la intervención psicoeducativa, tanto para ella, en cuanto a su cuerpo y comprensión de cosas buenas y malas básicas, como para su entorno. Por esto mismo un estudio psicológico desde el enfoque sistémico de ella como núcleo (9), ayudaría de gran manera a comprender en el contexto en el que está inmersa. Nos parece preocupante el aparente riesgo al que estaría constantemente sometida. Debido a que un adulto con todas sus facultades no debería manipular a una persona que, evidentemente, no puede tomar decisiones de la misma forma que él para llegar a tener relaciones sexuales.

Pudiendo considerar y amalgamar lo que estamos definiendo y exponiendo, es que desde la psicología se hace necesario el recalcar la importancia de poder indagar los riesgos de su situación, poniendo foco en sus cercanos, sus dinámicas familiares e indagar, al mismo tiempo, si en el pasado ha sufrido de abuso o intento de éste, cambiando así el foco del caso, que primeramente fue una ligadura de trompas, hacia un estudio y cuidado de su integridad como persona.

Referencias

  1. del CECAS I. Casos de Bioética [Internet]. Fundacionsjd.org. [citado el 9 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.fundacionsjd.org/media/upload/pdf/casos-de-bioetica-16-11-16-web_1481016680.pdf
  2. Reich WT. Encyclopedia of bioethics. Reich WT, editor. Farmington Hills, MI, Estados Unidos de América: Macmillan Library Reference; 1995.
  3. Desarrollo cognitivo en niños de 3 a 5 años: ¿cómo es su pensamiento? [Internet]. Embarazo, parto y desarrollo del bebé y el niño | Elbebe.com. Elbebe.com; 2013 [citado el 9 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.elbebe.com/ninos-3-5-anos/desarrollo-cognitivo-en-ninos-de-3-a-5-anos-como-es-su-pensamiento
  4. Etapas del desarrollo para niños de 3 años [Internet]. Cigna.com. [citado el 9 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/etapas-del-desarrollo-para-nios-de-3-aos-ue5314
  5. Piaget, J (1980). Teoría del desarrollo cognitivo de Piaget. Creative Commons Attribution-Share Alike, 3, 1-13.
  6. Escobar-Picasso Emilio, Escobar-Cosme Ana Laura. Principales corrientes filosóficas en bioética. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2010 Jun [citado 2023 Feb 27] ; 67( 3 ): 196-203. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462010000300003&lng=es.
  7. Amo Usanos Rafael. Modelos de bioética. Acta bioeth. [Internet]. 2019 Jun [citado 2023 Feb 27] ; 25( 1 ): 103-114. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2019000100103&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S1726-569X2019000100103.
  8. Kant, E. Fundamentación para una metafísica de las costumbres. Madrid, Alianza Editorial, 2002.
  9. Del Rio Alberto Ricardo (2012), La perspectiva sistémica. Diferentes modelos y formas de intervención, [citado 2023 Feb 27], disponible en http://dspace.uces.edu.ar:8180/xmlui/bitstream/handle/123456789/2801/Perspectiva_Rio.pdf?sequence=1