CRISTÓBAL BERSEZIOK, ESTUDIANTE ODONTOLOGÍA UFT
Es altamente probable que alguna vez hayamos escuchado debates en torno al aborto terapéutico en nuestro contexto social, desde la alta política hasta una discusión espontánea entre amigos. Lamentablemente, dentro de este debate existe un grupo de personas que ha optado por restarse y evadirlo; y otro grupo que en su intención de defender su posición, recurren a vehementes falacias.
A modo de invitar al primer grupo a enfrentar el debate y de orientar al segundo con información científica actualizada, escribo esta breve columna, en la que pretendo abarcar muy someramente algunos antecedentes biológicos que pueden determinar el peligro de vida de la madre ante un embarazo, en un lenguaje lo menos técnico posible y evitando algunos detalles de interés meramente médico.
Durante el embarazo, pueden surgir inconvenientes capaces de comprometer la viabilidad del feto, o bien, la vida de su madre y en su defecto, ambas vidas. Muchos de estos eventos son imperceptibles, especialmente cuando ocurren dentro de las primeras semanas (abortos espontáneos, embarazos ectópicos, infecciones, etc.), sin embargo, a medida que el feto se desarrolla, los eventos potencialmente nocivos para este y su madre son más graves y riesgosos (1).
Epidemiología y etiopatogenia:
Uno de los más frecuentes, es la pre-eclampsia, actualmente uno de los principales motivos de mujeres embarazadas, especialmente primigrávidas. Puede ocurrir hasta en un 10% de los embarazos, especialmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo (2). La pre-eclampsia o toxemia del embarazo corresponde a un aumento de la presión arterial inducida por el embarazo no atribuible a otro tipo de variable fisiológica, patológica o farmacológica.
Si bien, su etiología es más bien desconocida, se conocen algunos detalles de su patogenia y se han identificado componentes serológicos presentes en la mayoría de los casos. Se trata de mediadores de la inflamación y toxinas secretadas por la placenta que generan daño sobre el endotelio vascular, pudiendo generar una implantación superficial en la placenta, lo que disminuye el aporte de oxígeno (placenta hipóxica). Un feto cuya madre padece sufrió pre-eclampsia, corre riesgo de sufrir un parto prematuro, si es que este no es abortado previamente (3).
Si el cuadro de pre-eclampsia se agrava, puede progresar en una pre-eclampsia fulminante, cuyo signo patognomótico es el síndrome HELLP (Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia o disminución en el recuento de plaquetas y eclampsia), cuyos síntomas se ven acompañados de cefaleas, nauseas, vómitos, dolor en la región abdominal derecha superior, fatiga y malestar general.
Síntomas menos frecuentes son distorsiones visuales, hipertensión arterial, proteinuria (eliminación anormal de proteínas a través de la orina), edema, cefalea severa y sangramientos espontáneos. El diagnóstico del síndrome HELLP es mediante la clínica y su sintomatología en conjunto a exámenes complementarios, tales como la evaluación de hemólisis en un recuento de hematocrito (cantidad de eritrocitos en sangre), aumento de las enzimas hepáticas y disminución del recuento de plaquetas. HELLP sólo puede ser prevenida mediante su identificación oportuna, y sus complicaciones pueden comprometer la vida de la madre y del feto (4).
La complicación más severa de la pre-eclampsia es precisamente, la eclampsia. Si bien, la pre-eclampsia en sus etapas iniciales posee tratamiento, cuando esta progresa a eclampsia, las opciones se reducen, llevando incluso al aborto como única terapia capaz de salvar la vida de la madre, por ello es fundamental el diagnostico, pronóstico y tratamiento oportuno de la pre-eclampsia en sus estadios iniciales que ofrecen una mayor gama de tratamientos (5).
Diagnóstico.
El diagnóstico de la pre-eclampsia propiamente tal es eminentemente clínico, es decir, los exámenes complementarios son de poca utilidad, a menos que esté asociado al síndrome HELLP. De no ser así, los siguientes síntomas permiten sospechar de pre-eclampsia.
– Aumento de la Presión arterial repentina que puede incluso superar los 140/90 mmHg medido en intervalos de 6 horas o más.
– Proteinuria o eliminación de proteínas a través de la orina.
– El edema puede ser un signo adicional, generando un aumento de volumen de consistencia blanda o fluctuante en manos y cara, pero el aumento de la presión arterial y la proteinuria son suficientes para determinar el diagnóstico médico.
La pre-eclampsia en sí tiende a ser asintomática, y a pesar de que se han identificado grupos y factores de riesgo, su predicción sigue siendo muy compleja, lo que dificulta su prevención y prioriza un protocolo de diagnóstico oportuno por sobre uno precoz (6).
Prevención.
La prevención de pre-eclampsia es compleja, puede requerir un esquema de Aspirina 100 mg (Ácido acetilsaliclico) cada 24 horas. A esta dosis, la aspirina actúa como antiagregante plaquetario, y no como Antinflamatorio no esteroidal, sin embargo, requiere la indicación de un médico.
A partir de la semana 20, es ideal controlar la presión arterial periódicamente.
Una vigilancia de nutrición permite un control del peso. Si este experimenta un aumento brusco e inexplicable, es fundamental acudir a un médico para el diagnósico o descarte de pre-eclampsia.
No fumar, el tabaco genera daño en los vasos sanguíneos y es un factor pre-disponente de pre-eclampsia.
Evitar el stress que pueda conllevar variaciones violentas en la presión arterial.
Se ha observado que el consumo de Calcio, ácido fólico y antioxidantes son factores protectores de pre-eclampsia.
Tratamiento (7).
Preeclampsia:
Uso de fármacos antihipertensivos tales como el α-metildopa.
Uso de soluciones no cristaloides para aumentar el volumen plasmático del paciente, en la pre-eclampsia grave puede ser administrado previo a los fármacos.
Inducción del parto vaginal, incluso sobre el parto por cesárea, sólo cuando el parto sea de primera necesidad para la paciente. Se requiere especial cuidado en la elección y administración de anestésicos, debido a que sus complicaciones puede derivar a hemorragias intracraneales.
Eclampsia:
Uso de sulfato de Magnesio, puede asociarse a medicación antihipertensiva. Posibles usos como tratamiento a las convulsiones o profiláctico. Se ha demostrado que el Magnesio es mejor que la Fenitoína y el Diazepam, tanto en la prevención como en el tratamiento de las convulsiones.
El uso de Nimodipina (Bloqueador de Calcio selectivo en circulación cerebral) a modo profiláctico de las convulsiones propias de la Eclampsia.
Inducción de parto vaginal, sólo si no existe otra alternativa.
Síndrome HELLP:
El intercambio plasmático puede ser utilizad como tratamiento del trastorno hemolítico angiopático que lo caracteriza, aunque es un procedimiento caro y complicado de realizar.
El uso de corticoesteroides para disminuir la patogenia provocada por una desregulación de origen inmunológico, aunque la repetición de ciclos de corticoesteroides puede generar secuelas maternas y fetales.
El uso de prostaciclinas como vasodilatadores permite combatir la hipertensión y la vasocontricción que afectan al paciente.
El uso de bloqueadores de los receptores de serotonina tales como la Quetanserina puede contrarrestar la vasocontricción dependiente de Serotonina y el aumento de la agregación plaquetaria.
Nuevamente, el tratamiento de última opción es la inducción del parto vaginal, siempre que el paciente no responda a los demás esquemas terapéuticos.
Aborto:
Si el feto no ha cumplido la cantidad mínima de semanas para sufrir un parto viable, es altamente probable que la inducción de parto vaginal como tratamiento gatille en un aborto, que sólo tiene sentido en el afán de salvar la vida de la madre ante la no respuesta a otros esquemas terapéuticos. Esta inducción puede ser realizada mediante el uso de análogos de la prostaglandina E1, tal como el Misoprostol, originalmente utilizado en el tratamiento de úlceras gástricas inducidas por Antiinflamatorios no esteroidales.
Si el Misoprostol es asociado a Mifeprostona, el efecto abortivo es potenciado. Este preparado, es originalmente utilizado en la preparación cervical y en la profilaxis cervical post-parto.
Conclusiones: Análisis Bioético.
Mediante el presente artículo, he intentado explicar algunas generalidades de la pre-eclampsia, su desarrollo, complicaciones, prevención y tratamiento, a fin de demostrar que la inducción de parto o en su defecto, el aborto, no es la única alternativa terapéutica a esta enfermedad. Sin embargo, dependiendo de la susceptibilidad de la madre, la enfermedad es proclive a complicarse, derivando en una eclampsia o en un síndrome HELLP concomitante, ambas enfermedades con una menor gama de alternativas terapéuticas.
Siempre la última opción de tratamiento será la inducción del parto cuando la madre corre riesgo vital, o bien no responde a ningún otro tipo de fármacos o tratamientos plasmáticos. Para entender esto, es importante destacar el marco legal que rodea este contexto, y es que el médico está obligado a inducir un aborto en una madre que cumple con estas características, siempre y cuando no exista otra alternativa terapéutica. Existen en el marco jurídico una serie de ambigüedades, pero que sin embargo, resuelven la obligación médica de preservar la vida de la madre y de proteger la del feto en la medida de lo posible (8). Bajo esta premisa, es difícil entender que se intente impulsar un debate que autorice al médico a inducir un aborto en el caso de emergencia en el que la madre esté en peligro de muerte, si es que esto ya se hace amparado desde el juramento hipocrático hasta el aspecto legal y ético.
Por lo tanto, la discusión del aborto no debe estar orientada en un eje que ya se encuentra zanjado, sino que debe sustentarse en otro tipo de definiciones que aún no han sido del todo descritas, tales como el aborto en mujeres que han sido víctimas de violaciones, o bien la posibilidad de abortar un feto inviable, incluso la posibilidad de incorporar un aborto eugenésico que garantice la libertad reproductiva, pero tal parece que el riesgo de la vida de la madre no es un debate del todo necesario, y aparentemente nunca lo ha sido porque siempre hemos estado de acuerdo, al menos en ese punto. Quizá estas implicancias se desconozcan porque estos casos extremos hoy en día, son muy poco frecuentes.
Referencias:
(1) BSR. La biblioteca de la salud reproductiva de la OMS. Complicaciones del embarazo. Disponible en: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/es/
(2) BMJ 2005; 330 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.38380.674340.E0 (Published 10 March 2005). Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies.
Disponible en: http://www.bmj.com/content/330/7491/565
(3) Moffett A, Hiby SE. (2007). «How does the maternal immune system contribute to the development of pre-eclampsia?». Placenta 2007 Apr;28 Suppl A:S51-6. PMID 17292469. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17292469
(4) American Pregnancy Association. HELLP Syndrome.
Disponible en: http://americanpregnancy.org/pregnancycomplications/hellpsyndrome.html
(5) MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia.
Disponible en: http://europepmc.org/abstract/MED/11275024/reload=0;jsessionid=CPjJV7Yfu462Qu2NlAie.0
(6) Dr. José Antonio Rojas Suarez. Protocolo de manejo de preeclampsia – eclampsia.
Disponible en: http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_PREECLAMPSIA_ECLAMPSIA.pdf
(7) Antoinette C. Boltea, Herman P. van Geijna, Gustaav A. Dekkerb. Tratamiento y control de la eclampsia grave.
Disponible en: http://maternoinfantil.org/archivos/A72.PDF
(8) VALENZUELA, Carlos Y.Ética científica del aborto terapéutico. Rev. méd. Chile[online]. 2003, vol.131, n.. 562-568 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000500013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500013